Les històries sobre el futur de la medicina trans solen centrar-se en les noves tècniques que podríem veure dècades en la línia del mateix. Però la lluita pel futur de la salut trans comença amb les decisions que prenem ara mateix. Qui es mereix l’accés a l’assistència sanitària? Qui decideix com és aquesta cura? Quina experiència estem estudiant i què volem fer amb aquesta informació quan la tinguem?

Jess Ting, MD, del Centre de Medicina i Cirurgia Transgènere Mount Sinai (CTMS), va ser pioner en un nou mètode per a la vaginoplàstia, que potser haureu vist popularitzat a Grey Anatomy després que la fascinant història que hi havia al darrera es publicés a Wired. Ara Ting intenta millorar els resultats quirúrgics per a homes trans i altres persones transmasculines. "La tècnica més comuna per crear un falo requereix treure tota la pell d'un dels braços. Bàsicament del canell al colze, traiem de forma circumferencial al voltant del 80 per cent de la pell i això es tradueix en cicatrius greus en aquest braç ", afirma Ting. La cicatriu no només és angoixant per a molts pacients, sinó que també pot actuar com a identificador per a qualsevol persona que hagi realitzat una cirurgia.

Aquest sacrifici és només l’inici del que pot ser un procés llarg i dolorós, malgrat el seu impacte afirmatiu en última instància. Ting veu diverses àrees on aquesta cirurgia podria millorar i es centra en crear un "enfocament completament nou" a la fal·loplàstia que no provocarà cicatrius, proporcionarà un millor to de pell de la pell que un empelt del braç i oferirà millor Resultats en termes de menor risc de complicació i millor cura, funció i sensació.

Altres especialistes de gènere a tot el món estan treballant en noves tecnologies i avenços científics que podrien revolucionar l’atenció que afirma el gènere. "Està passant molt ràpid", afirma Cei Lambert, defensor del pacient transgènere al Fenway Community Health Center de Boston, Massachusetts, Massachusetts. Lambert veu grans desenvolupaments en el camp dels bloquejadors d’hormones, en la fertilitat i la reproducció i en les cirurgies genitàtiques mitjançant tècniques robotitzades i microquirúrgiques.

"Podria haver-hi un moment –no avui, però potser deu o vint anys–, on podem enginyar un òrgan sexual al laboratori i després trasplantar-lo a un pacient", diu Ting. Però aquest i altres avenços depenen de la cooperació de tot el sistema. "He vist molta gent que prové de procedències en cirurgia de mans, on hi ha molta reconstrucció de nervis i vasos sanguinis molt minúsculs. Aquelles persones veuen que hi ha una necessitat a la comunitat transgènere d'aquest nivell de precisió i estan dirigint la seva atenció a la vaginoplàstia o la faloplàstia ". En fer-ho, segurament corren un risc. "Som practicants molt vulnerables", afirma Ting. "Si l'assegurança [per a l'atenció trans-afirmativa] desaparegués demà, no seria capaç de fer el que faig".

"Les cirurgies que fem, com a cirurgians de gènere, no són cirurgies electives", afirma Ting. "Jo penso en ells com a cirurgies de salvament."

"És una qüestió de diners", coincideix Zil Goldstein, directora de programes clínics del CTMS de Mount Sinai amb Ting. "Hem de començar a prioritzar investigacions que se centrin en les prioritats de les persones transgènere. Ningú no finança investigacions que es plantegen quin règim hormonal aconsegueix el millor desenvolupament mamari, quin règim de testosterona és més probable que doni pèl facial a algú. Si algú acudeix a la teràpia hormonal, no puc dir: "És el règim més probable que us doni èxit", perquè aquestes dades simplement no estan disponibles. Ni tan sols sabem com és la millor transició hormonal possible. Hi ha molt desacord en el camp. " Goldstein indica que la manca de dades impedeix que els pacients tinguin el millor tractament que els pugui donar la ciència. "Vull que la gent tingui la millor atenció disponible i, ara mateix, la millor atenció disponible és, per desgràcia, suboptimal".

Pot semblar estrany veure professionals mèdics que fomenten les cirurgies i l’assistència sanitària que descriuen com a “infra-òptimes” si no entenen la gravetat de la disfòria de gènere. "Les cirurgies que fem, com a cirurgians de gènere, no són cirurgies electives", afirma Ting. "Jo penso en ells com a cirurgies de salvament."

La distinció entre les cirurgies electives i les de salvament és important. Potser, per exemple, us podríeu deixar fora de la feina, si espereu el desenvolupament d'una tècnica totalment nova. Però, esperem, no haureu d’esperar sis mesos per programar la cirurgia cardíaca d’emergència.

"Sabem que les intervencions mèdiques relacionades amb els transgènere milloren l'estat d'ànim i la qualitat de vida", afirma Goldstein. "Hi ha un percentatge de 40% de temptativa de suïcidi a la comunitat transgènere. Tot el que puguem fer per prevenir el suïcidi és salvar la vida. "

Aquest punt va sorgir una i altra vegada tant amb proveïdors de serveis com amb pacients transaccionats o defensors: la competència cultural i professional, oferint a persones trans una afirmació adequada i una atenció adequada en totes les situacions mèdiques, salva vides. I com més aviat es pugui identificar aquesta necessitat d’atenció, seran millors els resultats d’un pacient.

Reaca Pearl és un proveïdor de serveis de salut, una persona trans i el pare d’un fill trans. "Tota la investigació acreditada està dient el que nosaltres, com a pares sabíem que diria", diu Pearl. "Quan recolzeu el vostre fill, el vostre fill té grans resultats en salut mental. Els nens trans que no reben el suport de la seva família tenen un índex de suïciditat vuit vegades superior als adolescents que tenen suport a les seves famílies. "

Els bloquejadors hormonals permeten als nens que no transformen el gènere l’oportunitat de més temps per afrontar qualsevol possible problema de salut mental, per créixer resistents davant l’odi trans i, si cal, per desenvolupar un sentit més profund de la seva pròpia identitat de gènere.

Segons Ann Travers, autora de The Trans Generation, un llibre recent sobre nens trans, “El tractament afirmatiu se centra en permetre a les famílies dels nens acceptar i afirmar la identitat de gènere dels fills, donant suport a les mateixes per afrontar les conseqüències sobre la salut mental de la trans opressió i oferint assistència i incidència mentre els nens i les seves famílies naveguen en entorns de gènere. " Quan es desitgi, això podria incloure bloquejadors hormonals, destinats a facilitar tant la supressió de la pubertat com la transició social.

Travers descriu la transició social com “una manera clau per als nens transgènere d’explorar fins a quin punt un canvi de gènere provocarà una disminució de l’ansietat i l’angoixa que experimenten. La supressió de la pubertat amplia aquest període d’exploració endarrerint el desenvolupament de característiques sexuals secundàries ”. És a dir, els bloquejadors d’hormones permeten als nens que no transformen el gènere i l’oportunitat de tenir més temps per afrontar qualsevol problema de salut mental potencial, per créixer resistents davant l’odi trans i, si cal, i desenvolupar un sentit més profund. identitat de gènere. Tant Ting com Travers afirmen que la investigació indica que els nens desenvolupen un fort sentiment de gènere i el seu lloc en ell fins a tres o quatre anys, alguns fins i tot abans. Tal com assenyala Travers, "l'acceptació familiar és la variable més significativa pel que fa als resultats de salut mental dels nens trans".

Els nens i adolescents trans tenen un risc especialment que se'ls denegui el tractament necessari, ja que afirmar una cura sovint requereix l'aprovació dels pares o cuidadors. "Sabem que és un problema de vida o mort. Tant si ho enteneu com si no, intenteu comprendre que no donar suport a un fill trans els posa en risc ", explica Pearl als pares. La responsabilitat de vetllar per la seguretat dels nens vulnerables i marginats recau en els pares d’aquests nens.

Shannon McKay és un dinamitzador i cofundador d’un grup de suport anomenat He, She, Ze i We per a pares i cuidadors de nens trans a Richmond, Virginia. Assenyala que la custòdia dels pares és una barrera important per accedir al tractament. La majoria de joves trans, assenyala McKay, no tenen els dos pares que recolzin la seva transició. Molts dels pares del seu cercle estan divorciats i, si es comparteix la responsabilitat mèdica legal, això pot suposar un conflicte per les decisions sobre l'assistència a la transició. "No hi ha cap altre tractament mèdic o cirurgia que requereixi que dos pares es donin de baixa", afirma McKay, demostrant a més la necessitat que l'atenció que afirma el gènere sigui considerada com a salvavides, no pas electiva.

Les conseqüències de no poder accedir a aquests serveis són greus.

A Mount Sinai, l’atenció a la joventut transgènere és una col·laboració entre CTMS i el Centre de salut d’adolescents de l’hospital, proporcionant bloquejants de la pubertat per evitar la maduració hormonal associada al sexe assignat per un pacient i, si es vol, hormones per facilitar la pubertat que confirma el gènere. Per a molts nens i adolescents trans, els bloquejadors d’hormones són una manera d’evitar que la seva disfòria empitjori mentre esbrinen què serà per a ells la transició mèdica i, per desgràcia, si s’ho poden permetre. "Amb molts d'aquests nens, estem veient que el nivell de trauma que experimenten moltes persones trans no hi és perquè no han hagut de viure fora del gènere que identifiquen", diu Lambert.

Les conseqüències de no poder accedir a aquests serveis són greus. "Aquest període de la seva vida pot ser tan crucial per al seu funcionament i desenvolupament a llarg termini", afirma Hansel Arroyo, director general de psiquiatria de CTMS. "Són temps de risc molt elevat i els estudis han demostrat que quan una família ofereix suport, quan una comunitat proporciona suport, els nens trans només ho fan millor, acadèmicament, professionalment i en la seva vida interpersonal". Arroyo diu que, juntament amb la major suïciditat, els estudis han demostrat que els adolescents sense suport tenen més probabilitats d'abandonar-se de l'escola i quedar-se sense llar, cosa que suposa més barreres per accedir a l'atenció dels adults.

"Es tracta d'experiències traumàtiques a les quals els pacients que no tenen accés a cirurgies i cures relacionades amb la transició han hagut de suportar durant dècades: disfòria greu de gènere fins al punt de fer-se autolesions o intentar suïcidar-se, tan desesperada de complir el cos amb el cos. "Identifiqueu la vostra identitat interna que us dirigireu a un professional del mercat negre", diu Ting. Moltes persones adultes trans es troben desesperades i disposades a arriscar els seus riscos per rebre tractaments que afirmen el gènere. Els metges no autoritzats que injecten materials no segurs en persones desesperades en condicions no sanitàries: aquesta crisi mèdica té una semblança estranya amb la batalla per l’accés a avortaments legals i segurs. Ting ha vist que els pacients patien infeccions greus, deformacions i morts per procediments del mercat negre.

El fill de Pearl té ansietat per l’accés als bloquejadors d’hormones, cosa que els causa estrès diari. Primer van contactar amb la seva clínica local de gènere a finals del 2016. Al gener del 2018, finalment van ser col·locats en una llista d’espera oficial. Vuit mesos després, acaben de tenir la seva primera cita, on es va determinar que la jove de nou anys ja havia començat la pubertat, convertint els bloquejadors hormonals en una necessitat immediata.

Les escoles mèdiques no tenen prou cobertura d’assistència sanitària trans-específica i els professionals amb els quals he parlat pensen que els metges i les clíniques han d’assumir aquesta responsabilitat.

Com que Pearl és autònoma en la seva pràctica privada, l’elegibilitat i la cobertura de l’assegurança són una preocupació important per a ells. "L'assegurança nord-americana és tan ridícula i complexa que, fins i tot si és capaç de comprar un pla que sigui trans inclusiu", diu Pearl, "és molt difícil dir que les companyies d'assegurances et diuen abans que el comprin." Al seu estat, la injecció de Lupron utilitzada com a supressor de la pubertat per als nens trans costa aproximadament 7.000 dòlars cada tres mesos.

Judy Hall i la seva família tenen assegurança, però no ha estat fàcil obtenir cobertura per a la seva filla transgènere de 16 anys, Sammy. Quan va quedar clar que Sammy havia de fer alguna cosa per evitar l’aparició de la pubertat alimentada per testosterona, Hall diu que es va traslladar immediatament per abordar el problema, però només amb la rapidesa que li permetria l’assegurança. Va trigar dos mesos. "Vaig haver de lluitar per gairebé tots els dies per aconseguir el Lupron." Ella diu que fins i tot després que s’aprovés inicialment, de vegades hauria de tornar a començar la lluita per continuar el tractament. Afortunadament, Hall no ha hagut de lluitar contra la seva companyia d’assegurances pel tractament d’estrògens, que és particularment menys costós, que va començar Sammy als 14 anys.

Abans que els pares i els cuidadors puguin preocupar-se de donar cobertura, han de trobar un professional disposat a tractar el seu fill trans. "Va ser difícil trobar algú que realment sabés el que feien", diu Hall. "Trobar un terapeuta especialitzat en qüestions de gènere ha estat un repte real". Fins i tot accedir a l’atenció dental ha estat difícil. Sammy encara no té un certificat de naixement que afirma que és dona, i el seu últim dentista es va negar a gènere correctament. Finalment, l'oficina va començar a cancel·lar les seves cites.

Els metges fora de les clíniques de gènere són completament capaços de proporcionar atenció als pacients trans i els especialistes mèdics transgènere ho agrairien si ho fes més. Les clíniques de gènere estan desbordades i, per a molts pacients trans, l’espera pot ser traumàtica. En aquest cas, "no fer mal" significa fer el que es necessita per proporcionar una cura adequada i afirmant a persones de tots els gèneres. Els estudis han demostrat que les escoles mèdiques no tenen prou cobertura de l'assistència sanitària trans-específica i els professionals amb els quals he parlat pensen que els metges i les clíniques han d'assumir aquesta responsabilitat. "Si es pot tractar la diabetis com a proveïdor d'atenció primària", afirma Goldstein, "es pot tractar la disfòria de gènere com a proveïdor d'atenció primària".

"Heu d'educar a cada membre del vostre personal mèdic, des de la persona que us saluda quan camineu a la clínica, fins als metges o treballadors socials, fins al personal administratiu", afirma Arroyo. "Hauríeu de tenir accés al vostre dermatòleg preferit, i aquesta persona hauria de ser educada en salut trans. Heu d’educar i crear un entorn que no només sigui inclusiu, sinó que celebre l’experiència transgènere. " Molts professionals de la medicina simplement no saben prou sobre la medicina trans-afirmant per tractar amb seguretat els pacients trans, però això ha de canviar.

Pearl també va considerar que el seu proveïdor d’atenció primària mancava de la confiança per prendre qualsevol decisió sobre la necessitat del seu fill per bloquejadors d’hormones. "No volen que siguin ells qui diuen que sí, aquest noi necessita això i aquesta és la línia de tractament que estic escollint." En canvi, els nens esperen i temen l’aparició de la pubertat.

Com més professionals mèdics estiguin disposats i puguin incloure pacients trans en la seva pràctica, més probabilitats de veure persones trans representades en estudis mèdics. A mesura que es formen més metges en medicina transgènere, més probablement es pugui adoptar com a especialitat i més aviat podrem veure els avantatges dels avenços mèdics i dels nous descobriments científics. Amb un canvi de cultura i una orientació cap a la compassió, potser podrem veure aquests avenços arribant a tots els que ho necessitin.